新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践概要

本文来源

汉南，李舍予.BMJ加速举荐《SGLT2肽和GLP-1细胞因子选择性放射治疗2改型高心叛将的针灸实践Guide》解读［J］. 中的国临床针灸针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学毛脉所医院

收发所写：李舍予，研究员，政治学研究者生导师

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近来，钠-协同河运亚基2（SGLT-2）肽和葡萄糖高抗生素素样肽-1（GLP-1）细胞因子选择性作为两种新改型降糖类固醇，被多项大样本高准确性随机对照试验得出结论其法理于降糖作用的高心叛将及消化道脏保护措施作用。在此背景下，BMJ联合报、国际间Guide订立机构MAGIC证词生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学毛脉所医院独自一人筹划针对全球2改型高心叛将症状的《SGLT2肽和GLP-1细胞因子选择性放射治疗2改型高心叛将的针灸实践Guide》（以下缩写加速举荐）订立。该Guide依据BMJ加速举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化时序，以症状效益为Guide出发点，召集来自全球十余个东欧国家内分泌、消化道内、临床针灸针灸、老年针灸等针灸针灸专业人士和原理研究专业人士编制针灸难题拟出保健策略，并与国际间顶级证词合成团队收集最佳循证针灸证词。该Guide的高度可视化的证词和举荐显现辅助工具为针灸实践中的的医患共同完成议程提供了确有，而这些辅助工具和贴近针灸的议程模式托确有对我国临床针灸医师的2改型高心叛将保健提供踏实的为了让。

1、加速举荐对SGLT-2肽和GLP-1细胞因子选择性用作的建议

本加速举荐适使用针灸医师接住院2改型高心叛将症状时，回避是否是投入用作SGLT-2肽和GLP-1细胞因子选择性的针灸场景。在加速举荐中的，这两种类固醇的选取不再行缺少抗生素或糖类血红亚基水平，而在于孔径高心叛将及消化道脏结核病凶险性，根据症状5年大约暴发高心叛将、消化道脏结核病及致死凶险性来进行预测，有利于判断口服。加速举荐强调，不宜原则上选用经本地参考资料验证的意味着针灸只需的2改型高心叛将凶险性预测模改型来进行孔径凶险性评估（例如我国可详见China-PAR模改型）。而当没有适合的凶险性预测模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计算极为复杂，如无辅助工具为了让根本无法在目室场景选用）时，加速举荐根据针灸医师从前，订立了早先凶险性一组。

无基本高心叛将结核病及慢性高心叛将，且心消化道凶险主因较极少（不多于3个）

无基本高心叛将结核病及慢性高心叛将，且心消化道凶险主因较多（3个以上）

已治疗基本高心叛将结核病（都有脑出血或病亡中的），且无慢性高心叛将〔都有估算外周切片叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液血浆排泄叛将≥30 mg/24 h或尿液血浆肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢性高心叛将，且无高心叛将结核病

同时治疗高心叛将结核病和慢性高心叛将

心消化道凶险主因都有老年人（年龄>60岁）、异性恋、高危占多数（亚韩裔、非洲韩裔和阿根廷韩裔）、高心叛将或消化道脏结核病历史名人、正在香烟、高血压异常、抗生素支配不令人满意及心叛将支配不令人满意。其中的高血压、抗生素和心叛将支配不令人满意可详见如下标准：总飞龙≥5.2 mmol/L或高密度脂亚基飞龙（HDL-C）6.5%为抗生素支配不令人满意，而心叛将>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心叛将支配不令人满意。

加速举荐对于无基本高心叛将结核病及慢性高心叛将的2改型高心叛将症状根据是否是多于3个心消化道结核病凶险主因来进行分为：≤3个心消化道凶险主因的分组取向于那些具有平均心消化道凶险性的2改型高心叛将症状，而>3个凶险主因的分组更取向于那些心消化道凶险性高于平均凶险性，却很低心消化道结核病二级预防性的症状。

在确认年轻人后，加速举荐分别给出5条举荐意见：

在无基本高心叛将结核病及慢性高心叛将且心消化道凶险主因较极少的2改型高心叛将症状中的，在回避是否是加用SGLT-2肽或GLP-1细胞因子选择性时，不宜与症状适当研讨其凶险性和获利，但不正因如此举荐SGLT-2肽或GLP-1细胞因子选择性（偏举荐）。

在无基本高心叛将结核病及慢性高心叛将且心消化道凶险主因较多的2改型高心叛将症状中的，不宜与症状适当研讨凶险性和获利，举荐回避用作SGLT-2肽（偏举荐），而不正因如此举荐GLP-1细胞因子选择性（偏举荐）。

在精神病高心叛将或消化道脏基本结核病之一（而非同时患高心叛将结核病或慢性高心叛将）的症状中的，不宜与症状适当研讨凶险性和获利，举荐回避用作SGLT-2肽或GLP-1细胞因子选择性之一（偏举荐）。

在同时精神病高心叛将及消化道脏基本结核病的症状中的，正因如此举荐SGLT-2肽（强举荐），在与症状适当研讨凶险性和获利后，也可举荐回避用作GLP-1细胞因子选择性（偏举荐）。

当症状只需在SGLT-2肽和GLP-1细胞因子选择性中的间无论如何选取时，回避到GLP-1细胞因子选择性的凶险性及获利，尤其是其给症状所所致的用作负担（目前我国主要医保报销范围内的GLP-1细胞因子选择性多为每日1~2次皮射），更取向于用作SGLT-2肽，但该立即同样只需在与症状适当研讨凶险性和获利后无论如何（偏举荐）。

“强举荐”特指插手（这里特指两种新改型降糖类固醇）所造就的凶险性和获利的关联极为明确，引人注意支持口服（或不口服），在大多数持续性下大多数症状都则会选取用作（或不用作）该插手。这时，针灸医师数只需比较简单参考口服的旨在、凶险性和获利以及细则无需。数当针灸医师发现一些特殊持续性，或症状尤其指出一些合理的顾虑时，确有不采纳该举荐意见。

“偏举荐”则特指插手所造就的凶险性和获利并非十分明确，其举例说明长短。例如有些症状对终末期病症慢性冠状动脉的境遇状态尤其不能接受，而对致死的接受程度反而更高。同时另一些症状则同样。这种关联被称为症状的效益观或比如说。这时，只需针灸医师将类固醇的凶险性和获利数据客观地知悉症状，使其在医师的特聘请下主观地无论如何符合自己立即。这一过程被称为医患共同完成议程——医师在这一过程中的除了瞩目症状的议程本身，一一要认真问起症状无论如何这一议程的理由，确保症状无论如何的议程适当主观，而非基于不适当数据或特殊情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 细胞因子选择性针灸不宜用切线

2、针灸医师如何来进行针灸议程 当针灸医师回避是否是在2改型高心叛将症状中的加用SGLT-2肽或GLP-1细胞因子选择性中的的一种时——尤其是当抗生素支配不佳，或病情出现变化时（如新治疗了脑出血或发现尿液血浆排泄叛将提高或eGFR上升）——针灸医师不宜适当回避投入用作这两种类固醇的凶险性和获利。获利总体： （1）SGLT-2肽对症状所造就的获利都有致死、非致死性脑出血、风湿热（只需冠状动脉）、因脑出血就医和严重高抗生素的凶险性降低，同时确有造就近2 kg的形体准确性上升。 （2）GLP-1细胞因子选择性的获利与SGLT-2肽十分相似，但对脑出血就医的保护措施较偏，而更确有减极少非致死性病亡中的的凶险性，形体准确性平均减极少大约1.5 kg，境遇准确性也有一定提升。 有效性总体： （1）SGLT-2肽也确有导致生殖道传染凶险性成倍提高，异性恋生殖道传染并不一定为炎，而在女性为炎。 针灸医师不宜适当评估用作该类固醇后暴发生殖道传染的凶险性，并提前采取针对性。 例如保持每天不极少于1次的则会清洁。 如果暴发疑为生殖道传染的表现，不可否认，不宜立即到所医院就住院。 （2）用作SGLT-2肽的症状也有不大的几叛将暴发高心叛将酮症酸中的毒。 不宜注意SGLT-2肽相关的酮症或酮症酸中的毒，症状抗生素并不一定无引人注意升高（随机抗生素<13.9 mmol/L），如经立即处理，一般不则会所致严重损伤。 但不宜注意提醒症状因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或只需术前禁食禁饮，则只需根据持续性回避是否是只需暂停SGLT-2肽的用作，或适当天气预报血清β羟丁酸或尿液酮水平，不能因抗生素不高而排除酮症的确有性。 一旦暴发血酮或尿液酮升高，则根据持续性采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合常为营养。 但在回避到SGLT-2肽相关酮症或酮症酸中的毒暴发凶险性很低，且很极少所致严重后果，因此对于大多数低凶险性症状无只需减极少SGLT-2肽的用作。 （3）另外一些研究者曾报告SGLT-2肽确有所致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状提高截肢的凶险性，但在本加速举荐相关的系统赞赏中的并未得到得出结论，目前尚不足以因素针灸议程。 （4）2改型高心叛将症状用作GLP-1细胞因子选择性的主要顾虑为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子选择性相关胃肠道不良反不宜确有通过减极少进食，进而改善症状减重和降糖的，但针灸医师在消除症状对口服后引起进食减极少而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视因素症状境遇准确性的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分症状确有所致比高心叛将本身更大的痛苦。 （5）加速举荐中的GLP-1细胞因子选择性的举荐位置略很低SGLT-2肽的 一个不可否认原因是由于皮射所致的用作负担。 本加速举荐在平衡凶险性和获利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子选择性来进行的。 每周1次皮射则会可总体减极少2改型高心叛将症状对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在症状中的存在高度异质性，具形体议程时不宜在适当了解症状的想法后独自一人无论如何议程。 （6）以往研究者曾指出GLP-1细胞因子选择性确有与葡萄糖腺炎、葡萄糖腺癌、飞龙道结核病和葡萄糖脏滤泡细胞癌的凶险性提高有关，但这些不良事件暴发叛将很低，且未被高准确性系统赞赏得出结论。 3、如何用作加速举荐

加速举荐的网页特别版针对针灸医师不数提供了可视化总结辅助工具（visual summary），还提供了使用医患共同完成议程的MATCH-IT交互辅助工具（）。针灸医师在当初向症状举荐SGLT-2肽或GLP-1细胞因子选择性时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具加速核对Guide举荐意见及其依据。这些辅助工具直觉易懂，针灸医师用作时可不像朗读传统文化Guide一样，只需把具形体的举荐内容及症状潜在的凶险性和获利烂熟于心，而后再行来进行针灸实践。这些辅助工具尤其适合从事非高心叛将专目的临床针灸医师和普通内目医师。

当针灸医师在目室或病床接住院某一症状时，首先具形体最大限度年轻人分类，随后出发点到对不宜的举荐请注意。针灸医师可以加速朗读针对该症状的举荐意见，如只需来进行医患共同完成议程可以浏览示意图的证词参考资料（evidence profiles），察看用作或用作这两种类固醇之一所对不宜量化的凶险性和获利。随后的个形体化回避（individual consideration）中的都有了不可或缺实践要点（practice issue），特引述针灸医师在用作中的的具形体细则和用作小技巧。如希望通过该加速举荐来进行医患共同完成议程，还可以有利于浏览网页上的MAGICapp元数据（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICapp平台来进行Guide核对。该平台可以核对Guide摘录，其中的的研究者证词（research evidence）辅助工具可以提供完整的证词参考资料。而议程辅助（decision aids）辅助工具可以为了让症状更快确有则会的理解其是否是启口服常为所造就的凶险性和获利，提高医患沟通效叛将，使在目室住院间或病床床旁解决难题高心叛将口服的医患共同完成议程成为确有。

4、如何忽视糖类血红亚基和抗生素支配 该加速举荐和近来多项针灸实践Guide中的所选用的“基于孔径凶险性的议程模式”中的，糖类血红亚基和抗生素天气预报造就的为了让非常有限。在该加速举荐中的，抗生素支配不十分满意数作为心消化道结核病的凶险主因之一，使用分为无基本高心叛将结核病及慢性高心叛将症状的孔径凶险性分类。那么，糖类血红亚基和抗生素支配是否是就不不可否认了呢？这个难题要从两总体回答。 一总体，糖类血红亚基“验收”（或称超越个形体化支配最大限度）作为高心叛将放射治疗方案选取依据的地位确有被暴发变化了。糖类血红亚基近来已成为高心叛将管理中的最稳定反不宜抗生素长期支配的不可否认替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仅仅不是症状不可否认的往北（patient-important outcome，PIO），数当缺乏PIO时才则会利用替代往北来进行针灸议程。随着大量高心叛将高心叛将拮据研究者（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1细胞因子选择性已有大量PIO的证词，且并没有发现糖类血红亚基或其他支配特指标对其存在总体因素。因此，目前所选用的“基于孔径凶险性”的放射治疗策略在循证针灸上相较基于糖类血红亚基的议程更为有用。如果从历史的眼光忽视高心叛将的天气预报特指标，从过去的尿液糖、空腹抗生素到从前的糖类血红亚基，其针灸意义均具有现阶段。这些替代往北的效益本身是免疫学者根据其与PIO的持续性视作的，而随着人类对针灸和生常为学认识的不断加深，这些替代特指标将不断乘积，直到PIO可以必要特聘请针灸议程。针灸医师和症状不宜随时注意到2改型高心叛将的放射治疗旨在是通过预防性出血改善症状的境遇准确性，顺延症状寿命，抗生素支配本身数是一种行为，而并非2改型高心叛将的放射治疗旨在。 另一总体，PIO为导向的针灸议程现阶段可以让糖类血红亚基退出历史舞台吗？作答显然是否是定的。本加速举荐中的，数回避到高心叛将、脑血管、脑出血和消化道脏等替代往北，而并没有回避到高心叛将的神经损伤、丝丝损伤、高心叛将相关传染和高心叛将的急性出血。这些高心叛将出血的防疫并非不不可否认，但仍缺乏一些PIO导向的证词，而在该加速举荐中的无法形体现。回避到高心叛将结核病及慢性高心叛将为高心叛将最不可否认的结核病负担来源，在根据该加速举荐投入用作或不投入用作SGLT-2肽和GLP-1细胞因子选择性后，仍只需检查糖类血红亚基和抗生素支配持续性，并详见其他针灸实践Guide是否是投入用作其他降糖类固醇或抗生素。 5、其他口服细则 加速举荐还参考了其他实践要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2肽时可回避多饮水，以防止鼻塞和预防性脱水。根据旧金山制品药品监督管理局（FDA）审批规定，吉马良斯列净不不宜使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有消化道功能衰竭或已在接受冠状动脉则不不宜继续用作SGLT-2肽。GLP-1细胞因子选择性不宜注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1细胞因子选择性单独用作均不引起低抗生素，但如与其他存在低抗生素凶险性的类固醇（如抗生素或磺脲类）联用时确有则会有低抗生素凶险性。因此，在抗生素验收或接近验收的2改型高心叛将症状中的投入用作两种类固醇之一，则不宜注意将有潜在低抗生素凶险性类固醇的剂量减极少20%~50%，或转化为相对低强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1细胞因子选择性可以有效降低2改型高心叛将症状的高心叛将结核病及慢性高心叛将凶险性，但也存在潜在的凶险性和口服负担。针灸医师不宜适当回避症状的实际持续性及合理比如说，共同完成订立符合症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1细胞因子选择性放射治疗2改型高心叛将的针灸实践Guide》BMJ加速举荐为我国临床针灸医师在针灸实践中的选用这两种类固醇提供详见，并可作为医患共同完成议程的辅助辅助工具。

专业人士详述

李舍予，美国哈佛大学，复旦大学毛脉所医院内分泌生常为合成目研究员，政治学研究者生导师。四川学术和技术党委书记后备副手（第十三批），复旦大学毛脉所医院中的国循证针灸中的心循证赞赏与加速Guide研究者室副院长/中的国MAGIC中的心监督主管，中的华高心叛将学则会肥胖与高心叛将学组理事，四川预防性针灸则会内分泌生常为合成性结核病防控分则会副院长理事，四川针灸则会心身针灸专委则会理事，四川医师协则会内分泌生常为合成目医师分则会干事，四川医促则会葡萄糖脏及甲状旁腺结核病专委则会常务理事，四川医促则会高心叛将及生常为合成性结核病专委则会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术刊常为常务理事，《中的国临床针灸针灸》杂志青年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文学术刊常为审稿人。请到东欧国家自然目学基金、四川目技厅目研课题等多个目研项目，作为第一所写或收发所写在BMJ、Diabetes Care等国内外学术刊常为发表博士论文数十篇，曾作为针灸主席牵头订立国际间高心叛将针灸实践Guide。

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编辑 | 张小龙