新型降糖药可作治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安宁，李舍予.BMJ较慢破例《SGLT2类似器物和GLP-1特异开放性胺类放射治疗2改进型肝炎的流行病学倡导所手册》解读［J］. 中所国全一个科临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：湖南大学特罗斯季亚涅齐医务人员

通信系统所写：李舍予，副教授，哲学博士分析生教师

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近年来，钠-来与转运蛋白2（SGLT-2）类似器物和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）特异开放性胺类作为两种新改进型降糖本品，被多项大样本高能量密度随机对照试验中所证实其独立于降糖发挥作用的肠胃及十二指肠庇护所发挥作用。在此背景下，BMJ出版社、全球性所手册草拟政府机构MAGIC确凿证据生态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学特罗斯季亚涅齐医务人员一同倡议针对全球2改进型肝炎高心率的《SGLT2类似器物和GLP-1特异开放性胺类放射治疗2改进型肝炎的流行病学倡导所手册》（所列简称较慢破例）草拟。该所手册依据BMJ较慢破例（BMJ Rapid-recommendation）标准和标准流程，以高心率效用为所手册以此，齐集来自全球十余个国家生理、肝内、全一个科临床、老年临床等流行病学临床科学家和方法学家编制流行病学问题拟定保健作法，并与全球性顶级确凿证据合成制作团队收集最佳循证临床确凿证据。该所手册的高度可视化的确凿证据和破例呈现机器为流行病学倡导中所的医患携手经营管理者缺不及了不太可能，而这些机器和人性化流行病学的经营管理者方式也恰不太可能对必先全一个科医师的2改进型肝炎保健缺不及务实的借助。

1、较慢破例对SGLT-2类似器物和GLP-1特异开放性胺类用作的建议

本较慢破例符合于流行病学医师接诊2改进型肝炎高心率时，慎重考虑前提停用SGLT-2类似器物和GLP-1特异开放性胺类的流行病学布景。在较慢破例中所，这两种本品的选项不日后依赖于皮质醇或酸化血红素水平，而在于弧肠胃及十二指肠传染病后果，根据高心率5年大达引发肠胃、十二指肠传染病及遇害后果顺利完成数据分析，有利于判断处方。较慢破例超务实，不应适当选取经本地档案资料验证的保证流行病学只并不需要的2改进型肝炎后果数据分析模改进型顺利完成弧后果评核（例如必先可概述China-PAR模改进型）。而当并未适合的后果数据分析模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计算较为复杂，如无机器借助很难在手术室布景改用）时，较慢破例根据流行病学医师习惯上，草拟了改良版后果的单。

无基础性肠胃传染病及慢开放性帕金森氏症，且心肝有可能各种因素较不及（不极不及3个）

无基础性肠胃传染病及慢开放性帕金森氏症，且心肝有可能各种因素更少（3个以上）

已流行病学基础性肠胃传染病（最主要冠心病或卒中所），且无慢开放性帕金森氏症〔最主要估算原发性滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃人躯内消化道率≥30 mg/24 h或胃人躯内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已流行病学慢开放性帕金森氏症，且无肠胃传染病

同时流行病学肠胃传染病和慢开放性帕金森氏症

心肝有可能各种因素最主要老年人（年龄>60岁）、男开放性、高危族非裔（亚非裔、南美非裔和西班牙非裔）、肠胃或十二指肠传染病家族史、想要抽烟、生理异常、皮质醇管控不平庸及心率管控不平庸。其中所生理、皮质醇和心率管控不平庸可概述如下标准：总；大≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白；大（HDL-C）6.5%为皮质醇管控不平庸，而心率>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心率管控不平庸。

较慢破例对于无基础性肠胃传染病及慢开放性帕金森氏症的2改进型肝炎高心率根据前提极不及3个心肝传染病有可能各种因素顺利完成分界：≤3个心肝有可能各种因素的分组倾向于那些较强略低于心肝后果的2改进型肝炎高心率，而>3个有可能各种因素的分组非常倾向于那些心肝后果略低于略低于后果，却略低于心肝传染病二级预防性的高心率。

在确认青年人后，较慢破例分别计算出来5条破例建议：

在无基础性肠胃传染病及慢开放性帕金森氏症且心肝有可能各种因素较不及的2改进型肝炎高心率中所，在慎重考虑前提加用SGLT-2类似器物或GLP-1特异开放性胺类时，不应与高心率适当辩论其后果和想得到，但不除此以外破例SGLT-2类似器物或GLP-1特异开放性胺类（过超强破例）。

在无基础性肠胃传染病及慢开放性帕金森氏症且心肝有可能各种因素更少的2改进型肝炎高心率中所，不应与高心率适当辩论后果和想得到，破例慎重考虑用作SGLT-2类似器物（过超强破例），而不除此以外破例GLP-1特异开放性胺类（过超强破例）。

在患有肠胃或十二指肠基础性传染病之一（而非同时患肠胃传染病或慢开放性帕金森氏症）的高心率中所，不应与高心率适当辩论后果和想得到，破例慎重考虑用作SGLT-2类似器物或GLP-1特异开放性胺类之一（过超强破例）。

在同时患有肠胃及十二指肠基础性传染病的高心率中所，除此以外破例SGLT-2类似器物（超强破例），在与高心率适当辩论后果和想得到后，也可破例慎重考虑用作GLP-1特异开放性胺类（过超强破例）。

当高心率只需在SGLT-2类似器物和GLP-1特异开放性胺类之间特别超务实选项时，慎重尽量能避免GLP-1特异开放性胺类的后果及想得到，除此以外是其给高心率所造成的用作负担（在此之前必先主要社会保险换到范围内的GLP-1特异开放性胺类多为每日1~2次皮射），非常倾向于用作SGLT-2类似器物，但该最终同样只并不需要在与高心率适当辩论后果和想得到后特别超务实（过超强破例）。

“超强破例”所指偏袒（这里所指两种新改进型降糖本品）所随之而来的后果和想得到的差异较为明确，明显全力支持处方（或不处方），在大多数情况下大多数高心率更但会选项用作（或不用作）该偏袒。这时，流行病学医师仅只需恰当介绍处方的目标、后果和想得到以及须知即可。仅当流行病学医师发掘出一些比如说情况，或高心率除此以外提出一些适当的考虑到时，不太可能不付诸实施该破例建议。

“过超强破例”则所指偏袒所随之而来的后果和想得到并非十分明确，其衡量标准相异。例如有些高心率对终末期肝病慢开放性透析的社会生活状态除此以外不能接受，而对遇害的接受程度反而非常高。同时另一些高心率则意味著。这种差异被叫作高心率的效用观或偏好。这时，只并不需要流行病学医师将本品的后果和想得到信息充分地告知高心率，使其在医师的所督导下理开放性地特别超务实符合自己最终。这一处理过程被叫作医患携手经营管理者——医师在这一处理过程中所除了注目高心率的经营管理者本身，务必要好好问高心率特别超务实这一经营管理者的理由，维护高心率特别超务实的经营管理者适当理开放性，而非基于不适当信息或比如说情绪。

SGLT-2 类似器物和 GLP-1 特异开放性胺类流行病学分析方法逆时针

2、流行病学医师如何顺利完成流行病学经营管理者 当流行病学医师慎重考虑前提在2改进型肝炎高心率中所加用SGLT-2类似器物或GLP-1特异开放性胺类中所的一种时——除此以外是当皮质醇管控不佳，或病痛出现转变时（如新流行病学了冠心病或发掘出胃人躯内消化道率提高或eGFR急剧下降）——流行病学医师不应适当慎重考虑停用这两种本品的后果和想得到。想得到总躯： （1）SGLT-2类似器物对高心率所随之而来的想得到最主要遇害、非染病开放性脑出血、肝衰竭（只并不需要透析）、因败血症就医和严重高皮质醇的后果增高，同时不太可能随之而来近2 kg的躯能量密度急剧下降。 （2）GLP-1特异开放性胺类的想得到与SGLT-2类似器物相似，但对败血症就医的庇护所较过超强，而非常不太可能减不及非染病开放性卒中所的后果，躯能量密度平原则上减不及达1.5 kg，社会生活能量密度也有一定增超强。 安全开放性总躯： （1）SGLT-2类似器物也不太可能引致生殖道病菌后果成倍提高，男开放性生殖道病菌往往为炎，而在女开放性为炎。 流行病学医师不应适当评核用作该本品后引发生殖道病菌的后果，并提前规避预防性措施。 例如保持良好每天不不及于1次的但会干净。 如果引发起因于生殖道病菌的表现，不可忽视，不应及时到医务人员看病。 （2）用作SGLT-2类似器物的高心率也有很小的比率引发肝炎酮症酸中所毒。 不应请注意SGLT-2类似器物相关的酮症或酮症酸中所毒，高心率皮质醇往往无明显急剧下降（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不但会造成严重负面影响。 但不应请注意提醒高心率因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或只并不需要术前禁食禁饮，则只并不需要根据情况慎重考虑前提只需暂停SGLT-2类似器物的用作，或适当系统对血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因皮质醇不高而排除酮症的不太可能开放性。 一旦引发血酮或胃酮急剧下降，则根据情况规避必要的处理措施，保障高心率基本的碳水化合器物营养。 但在慎重尽量能避免SGLT-2类似器物相关酮症或酮症酸中所毒引发后果很低，且很不及造成严重后果，因此对于大多数低后果高心率无只需减不及SGLT-2类似器物的用作。 （3）另外一些分析曾报告SGLT-2类似器物不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高心率提高截肢的后果，但在本较慢破例相关的系统评价中所并未得到证实，在此之前尚不足以影响流行病学经营管理者。 （4）2改进型肝炎高心率用作GLP-1特异开放性胺类的主要考虑到为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异开放性胺类相关胃肠道不良反不应不太可能通过减不及进食，进而改善高心率减重和降糖的，但流行病学医师在消除高心率对处方后引起进食减不及而“营养不良”的考虑到同时，仍不应重视影响高心率社会生活能量密度的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分高心率不太可能造成比肝炎本身非常大的痛苦。 （5）较慢破例中所GLP-1特异开放性胺类的破例位置略略低于SGLT-2类似器物的 一个不可忽视原因是由于皮射所致的用作负担。 本较慢破例在平衡后果和想得到时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1特异开放性胺类顺利完成的。 每周1次皮射但会可显著减不及2改进型肝炎高心率对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在高心率中所存在高度异质开放性，具躯经营管理者时不应在适当了解高心率的想法后一同特别超务实经营管理者。 （6）以往分析曾提出GLP-1特异开放性胺类不太可能与胰腺炎、胰腺癌、；大道传染病和肝脏滤泡细胞癌的后果提高有关，但这些不良事件引发率很低，且未被高能量密度系统评价证实。 3、如何用作较慢破例

较慢破例的Facebook版针对流行病学医师不仅缺不及了可视化总结机器（visual summary），还缺不及了用做医患携手经营管理者的MATCH-IT交互机器（）。流行病学医师在想要向高心率破例SGLT-2类似器物或GLP-1特异开放性胺类时，可以通过MATCH-IT交互机器较慢查找所手册破例建议及其依据。这些机器一般化行文，流行病学医师用作时不必像阅读传统文化所手册一样，只并不需要把具躯的破例内容及高心率潜在的后果和想得到烂熟于心，而后日后顺利完成流行病学倡导。这些机器除此以外适合从事非肝炎专一个科的全一个科医师和普通内一个科医师。

当流行病学医师在手术室或病房接诊某一高心率时，首先确定目标青年人分类法，随后出发点到近似于的破例条目。流行病学医师可以较慢阅读针对该高心率的破例建议，如只并不需要顺利完成医患携手经营管理者可以页面下面的确凿证据档案资料（evidence profiles），查看用作或用作这两种本品之一所近似于分析的后果和想得到。随后的异化慎重考虑（individual consideration）中所最主要了关键倡导要点（practice issue），所反驳流行病学医师在用作中所的具躯须知和用作小技巧。如希望通过该较慢破例顺利完成医患携手经营管理者，还可以有利于页面Facebook上的MAGICapp元数据（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp模拟器顺利完成所手册查找。该模拟器可以查找所手册节录，其中所的分析确凿证据（research evidence）机器可以缺不及完整的确凿证据档案资料。而经营管理者辅助（decision aids）机器可以借助高心率非常快非常容易的理解其前提启处方器物所随之而来的后果和想得到，提高医患沟通高效率，使在手术室诊都以病房床旁实现肝炎处方的医患携手经营管理者视作不太可能。

4、如何看待酸化血红素和皮质醇管控 该较慢破例和近年来多项流行病学倡导所手册中所所改用的“基于弧后果的经营管理者方式也”中所，酸化血红素和皮质醇系统对随之而来的借助非常实际。在该较慢破例中所，皮质醇管控不十分满意仅作为心肝传染病的有可能各种因素之一，用做分界无基础性肠胃传染病及慢开放性帕金森氏症高心率的弧后果分类法。那么，酸化血红素和皮质醇管控前提就不不可忽视了呢？这个问题要从两总躯回答。 一总躯，酸化血红素“达标”（或称达到异化管控目标）作为肝炎放射治疗建议选项依据的威信显然被过超强化了。酸化血红素近年来已视作肝炎经营管理中所最牢固反不应皮质醇长期管控的不可忽视替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是高心率不可忽视的起始站（patient-important outcome，PIO），仅当忽视PIO才将但会利用替代起始站顺利完成流行病学经营管理者。随着大量肝炎肠胃状况不佳分析（CVOT）结果的披露，SGLT-2类似器物和GLP-1特异开放性胺类早大量PIO的确凿证据，且并并未发掘出酸化血红素或其他管控所衡量对其存在显著影响。因此，在此之前所改用的“基于弧后果”的放射治疗作法在循证临床上比起基于酸化血红素的经营管理者非常为可信。如果从历史文化的眼中看待肝炎的系统对所衡量，从过去的胃糖、；也皮质醇到现在的酸化血红素，其流行病学意义原则上较强这两项。这些替代起始站的效用本身是一个科学分析根据其与PIO的差异开放性突显的，而随着全人类对临床和生器物学认识的大大助长，这些替代所衡量将大大递归，直到PIO可以直接所督导流行病学经营管理者。流行病学医师和高心率不应随时意识到2改进型肝炎的放射治疗目标是通过预防性肝硬化改善高心率的社会生活能量密度，加长高心率更长，皮质醇管控本身仅是一种手段，而并非2改进型肝炎的放射治疗目标。 另一总躯，PIO为出发点的流行病学经营管理者现阶段可以让酸化血红素退出历史文化舞台吗？答案显然是反驳的。本较慢破例中所，仅慎重尽量能避免肠胃、血栓、败血症和十二指肠等替代起始站，而并并未慎重尽量能避免肝炎的神经负面影响、----负面影响、肝炎相关病菌和肝炎的急开放性肝硬化。这些肝炎肝硬化的防治并非不不可忽视，但仍忽视一些PIO出发点的确凿证据，而在该较慢破例中所不会躯现。慎重尽量能避免肠胃传染病及慢开放性帕金森氏症为肝炎最不可忽视的传染病负担来源，在根据该较慢破例停用或不停用SGLT-2类似器物和GLP-1特异开放性胺类后，仍只需核对酸化血红素和皮质醇管控情况，并概述其他流行病学倡导所手册前提停用其他降糖本品或胰岛素。 5、其他处方须知 较慢破例还介绍了其他倡导要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2类似器物时可慎重考虑多饮水，以能避免胃肠和预防性脱水。根据美国食品药品监督经营管理局（FDA）核准规定，吉马良斯列净不分析方法于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高心率，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不分析方法于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高心率。如高心率早肝功能衰竭或已在接受透析则不不应继续用作SGLT-2类似器物。GLP-1特异开放性胺类不应请注意在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃所列保存）。 SGLT-2类似器物和GLP-1特异开放性胺类单独用作原则上不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇后果的本品（如胰岛素或磺脲类）联用时不太可能但会有低皮质醇后果。因此，在皮质醇达标或接近达标的2改进型肝炎高心率中所停用两种本品之一，则不应请注意将有潜在低皮质醇后果本品的剂量减不及20%~50%，或转化为相对低超强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2类似器物和GLP-1特异开放性胺类可以有效增高2改进型肝炎高心率的肠胃传染病及慢开放性帕金森氏症后果，但也存在潜在的后果和处方负担。流行病学医师不应适当慎重考虑高心率的实际情况及适当偏好，携手草拟符合高心率的个开放性化建议。2021年5月新颁布的《SGLT2类似器物和GLP-1特异开放性胺类放射治疗2改进型肝炎的流行病学倡导所手册》BMJ较慢破例为必先全一个科医师在流行病学倡导中所选取这两种本品缺不及概述，并可作为医患携手经营管理者的辅助机器。

科学家简介

李舍予，临床博士，湖南大学特罗斯季亚涅齐医务人员生理生器物合成一个科副教授，哲学博士分析生教师。四川学术和技术带头人后备副手（第十三批），湖南大学特罗斯季亚涅齐医务人员中所国循证临床中所心循证评价与较慢所手册分析室主任/中所国MAGIC中所心执行局长，中所华肝炎学但会肥大与肝炎学组副主席，四川预防性临床但会生理生器物合成开放性传染病防控分但会主任副主席，四川临床但会心身临床专委但会副主席，四川医师协但会生理生器物合成一个科医师分但会秘书，四川医促但会肝脏及甲状旁腺传染病专委但会常务副主席，四川医促但会肝炎及生器物合成开放性传染病专委但会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文Journal编委，《中所国全一个科临床》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文Journal审稿人。请来学一个科建设、四川一个科技厅一个科研课题等多个一个科研项目，作为第一所写或通信系统所写在BMJ、Diabetes Care等两岸三地Journal发表论文数十篇，曾作为流行病学主席牵头草拟全球性肝炎流行病学倡导所手册。

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编辑 | 张小龙